个人基本情况：

姓　名：

性　别：

民  族：

学  号：

所在系—班级：

出生年月：

高中毕业时间：

小学所在地：

高中所在地：

现家庭住址：

现住地址：

 

家庭情况：

父亲： 岁   职业： 文化： 健康状况：

母亲： 岁   职业： 文化： 健康状况：

兄弟姐妹：

兄： 人   身份： 文化： 健康状况：

姐： 人   身份： 文化： 健康状况：

弟： 人   身份： 文化： 健康状况：

妹： 人   身份： 文化： 健康状况：

 

入学动机：

□ 为了振兴中华

□ 为了今后就职方便

□ 为了社会发展人类进步

□ 为出国打基础

□ 想过几年自由的日子

□ 想提高自己的教养水平

□ 对结婚有利

□ 由于父母老师的规劝

□ 想掌握专门知识和技能

□ 想做学问                   □想参加丰富多彩的社团活动  □其他

 

填报志愿情况：

录取的专业和自己的愿望：

¡ 非常符合、满意

¡ 一般

¡ 相差太远，很不满意

¡ 比较满意

¡ 不太满意

¡ 无所谓

你的第一志愿：

大学 专业

 

即往病史情况：

个人即往病史：

□难产

□早产

□肺炎

□肝炎

□结核

□脑炎

□痉挛   □脑膜炎 □头部外伤

其他：

 

 

家族即往病史

你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？

（自杀、中毒、有病、去向不明等）               ○有 ○没有

如果有，是：

 

 

其他：

是否做过心理测验？               ○有 ○没有

兴趣、爱好、特长：

 

以下问题是为了解你的健康状况并为了增进你的身心健康而设计的调查。

请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号上划“o”，没有感觉过的项目的题号上划“X”。请注意只有两种选择，为了使你顺利完成大学学业，身心健康地去迎接新的生活，请你真实地填写。心理咨询中心的咨询人员将以满腔的热情和爱心，以及严守秘密的职业道德，随时提供你所期待的帮助。

1食欲不振	○否	○是
2恶心、胃口难受、肚子痛	○否	○是
3容易拉肚子或便秘	○否	○是
4关注心悸和脉博	○否	○是
5身体健康状况良好	○否	○是
6牢骚和不满多	○否	○是
7父母期望过高	○否	○是
8自己的过去和家庭是否不幸的	○否	○是
9过于担心将来的事情	○否	○是
10不想见人	○否	○是
11觉得自己不否自己	○否	○是
12缺乏热情和积极性	○否	○是
13悲观	○否	○是
14思想不集中	○否	○是
15情绪起伏过大	○否	○是
16常常失眠	○否	○是
17头痛	○否	○是
18脖子、肩膀酸痛	○否	○是
19胸痛憋闷	○否	○是
20总否朝气蓬勃的	○否	○是
21气量小	○否	○是
22爱操心	○否	○是
23焦躁不安	○否	○是
24容易动怒	○否	○是
25想轻生	○否	○是
26对任何事都没兴趣	○否	○是
27记忆力减退	○否	○是
28缺乏耐力	○否	○是
29缺乏决断能力	○否	○是
30过于依赖别人	○否	○是
3l为脸红而苦恼	○否	○是
32口吃声音发颤	○否	○是
33身体忽冷忽热	○否	○是
34注意排尿和性器官	○否	○是
35心情开朗	○否	○是
36莫名奇妙地不安	○否	○是
37一个人独处时感到不安	○否	○是
38缺乏自信心	○否	○是
39办事畏首畏尾	○否	○是
40容易被人误解	○否	○是
41不相信别人	○否	○是
42过于猜疑	○否	○是
43厌恶交往	○否	○是
44感到自卑	○否	○是
45杞人忧天	○否	○是
46身体倦乏	○否	○是
47一着急就出冷汗	○否	○是
48站起来就头晕	○否	○是
49有过失去意识，抽风	○否	○是
50人缘好受欢迎	○否	○是
51过于拘泥	○否	○是
52对任何事情不反复确认就不放心	○否	○是
53对脏很在乎	○否	○是
54摆脱不了毫无意义的想法	○否	○是
55觉得自己有怪气味	○否	○是
56别人在自己背后说坏话	○否	○是
57总注意周围的人	○否	○是
58在乎别人视线	○否	○是
59觉得别人轻视自己	○否	○是
60情绪易被破坏	○否	○是
至今为止，你感到在自身健康方面有问题吗?	○没有	○有
曾经觉得心理卫生方面有问题吗?	○没有	○有
至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗?	○没有	○有

 

如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在后面。另外，上述1～60问中有想咨询的问题，请写下问题的题号。